Pflegesachleistungen – Pflegeleistungen durch den Pflegedienst (§ 36 SGB XI)

Ein „eigentümlicher“ Begriff

Mit Pflegesachleistungen sind nicht „Sachen“ gemeint, sondern Dienstleistungen, die professionelle Pflegedienste oder -einrichtungen erbringen. Die Pflegekräfte der meist ambulanten Pflegedienste übernehmen die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und die hauswirtschaftliche Versorgung. Diese Dienstleister sind teuerer als private Hilfen. Die Zuschüsse der Pflegeversicherung für Pflegesachleistungen liegen daher deutlich über denen des Pflegegeldes.

Wie werden diese Leistungen verrechnet?

Die Pflegedienste rechnen in der Regel direkt mit der Pflegeversicherung ab.

Wird der Anspruch auf Sachleistungen nur unvollständig genutzt, kann der „Überschuss“ anteilig auch als Pflegegeld ausgezahlt werden. Diese Vorgehensweise wird dann als Kombinationsleistung bezeichnet.

Wer darf die Leistungen erbringen?

Die häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht. Sie sind entweder bei der Pflegekasse angestellt oder bei einer ambulanten Pflegeeinrichtung beschäftigt, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat. Auch Einzelpersonen, die mit der Pflegekasse einen entsprechenden Vertrag abgeschlossen haben (§ 77 Abs. 1), können Pflegehilfe als Sachleistung erbringen.

Wo können Pflegesachleistungen erbracht werden?

Pflegesachleistungen gehören bei der Pflegeversicherung zur häuslichen Pflege.

Die pflegerischen Leistungen müssen im häuslichen Bereich, das heißt im eigenen Haushalt oder bsp. in einem anderen Haushalt, in dem der Pflegebedürftige aufgenommen wurde, verrichtet werden. Eigentlich dort, wo sich der Pflegebedürftige aufhält, sogar unter bestimmten Voraussetzungen im Urlaub. Die Leistungen sind nicht zulässig, wenn sie in einer stationären Pflegeeinrichtung oder im Krankenhaus erbracht werden.

Wie erhält man sie, wer springt noch ein?

Die Pflegesachleistungen müssen bei der Pflegekasse beantragt werden (siehe Pflegeantrag).

Übersteigen die Kosten der pflegerischen Hilfen die Leistungen der Pflegekassen, so müssen die Versicherten sie selbst zahlen. Ist dies nicht möglich, so springt evtl. das Sozialamt ein.

Wie hoch sind die Pflegesachleistungen?

Diese Sachleistungen sind als Zuschuss zu verstehen. Sie genügen nicht, um die tatsächlich notwendigen Pflegeleistungen zu finanzieren. Darüber hinausgehende Leistungen müssen selbst finanziert werden.

Für welchen Zeitraum gilt der Sachleistungsanspruch?

Der Anspruch besteht pro Monat. Auch wenn die Pflege beispielsweise erst in der Mitte des Monats beginnt, weil der Pflegebedürftige im Krankenhaus war, wird die Leistung für denn ganzen Monat ausgezahlt. Werden die Pflegesachleistungen nicht zu 100 Prozent ausgeschöpft, lassen sie sich mit dem Pflegegeld kombinieren. Mehr dazu unter Kombinationsleistungen.

Welche Leistungen können erbracht werden?

Die Pflegedienste dürfen im Rahmen der Pflegeversicherung nur die Leistungen erbringen, die sich aus dem Katalog der täglich wiederkehrenden Verrichtungen ergeben. Aktuelle Leistungsinhalte und Preise der Kataloge erhält man bei den Pflegediensten direkt oder bei den Pflegekassen, beispielsweise, wenn man einen Antrag stellt. Diese Kataloge unterscheiden sich u. a. von Bundesland zu Bundesland, bundesweit einheitliche Leistungen und Preise gibt es nicht.

Mögliche Leistungen sind beispielsweise:

• im Bereich der Körperpflege: Mund-, Zahn- und Prothesenpflege, Kämmen, Rasieren, Teilkörper- bzw. Ganzkörperwäsche, Entsorgung von Ausscheidungen oder Inkontinenzartikeln, Hilfe bei Darm- oder Blasenentleerung.
• im Bereich der Ernährung: mundgerechtes Herrichtung der Nahrung und Getränke, Hilfe beim Trinken und Essen.
• im Bereich der Mobilität: Hilfe beim Verlassen und Aufsuchen der Wohnung, Hilfe beim An- und Auskleiden usw.
• im Bereich der häuslichen Versorgung: Wechseln und Waschen der Bettwäsche, Einkaufen, Kochen usw.

Wie werden die Leistungen angeboten?

In der Regel werden die Leistungen nicht als Einzelleistungen angeboten, sondern in Form von sogenannten Modulen oder Leistungskomplexen. Dabei handelt es sich um Pakete, die sich aus einer bestimmten Reihe von Leistungen zusammensetzen. Beispielsweise wird die Versorgung am Morgen oft als „Kleine Morgentoilette“ zusammengefasst.

Die Leistungskomplexe werden vertraglich mit den Pflegekassen festgelegt. Der Pflegedienst darf nicht eigenmächtig einzelne Bestandteile durch andere ersetzen. Der Pflegebedürftige erhält als Dienstleistung die fertigen Module oder Leistungskomplexe. Er kauft eine bestimmte Leistung, keinen zeitlichen Anspruch! Ein Beispiel mag dies veranschaulichen: Im Leistungskomplex „Kleine Morgentoilette“ sind folgende Leistungen zusammengefasst: das Ankleiden, die Teilwäsche, die Zahnpflege und der notwendige Transfer (Begleitung ins Bad). Herr Wachter kann sich jedoch selbst ankleiden. Er möchte, dass die Pflegekraft stattdessen sein verdrecktes Fenster putzt. Dies ist nicht möglich, da nicht „Zeit“ gekauft wird, sondern ganz konkrete Leistungen. Selbst wenn einzelne Teile davon nicht in Anspruch genommen werden, können sie nicht gegen andere Hilfeleistungen ausgetauscht werden.

Was ist bei den Leistungspaketen noch zu beachten?

Der Pflegedienst muss das entsprechende Modul abrechnen, wenn der „Kern“ der Leistung erfüllt ist. Die „Kleine Morgentoilette“ ist zum Beispiel immer anzusetzen, wenn zumindest die Teilwäsche vorgenommen wurde.

Die Leistung gilt bei den einzelnen Modulen auch als erfüllt, wenn die Pflegekraft anleitet oder nur teilweise die Pflege erbringt. Sie muss nicht immer alle Tätigkeiten selbst ausführen.

Auch das Ermuntern zum Essen und Trinken oder eine Hilfestellung beim Waschen wird als Hilfe angesehen. Denn der Pflegebedürftige würde sich vielleicht nicht waschen oder nicht essen, wenn die Pflegekraft nicht da wäre, um ihn zu unterstützen.

Zu einem Leistungspaket gehört normalerweise auch die Vor- und Nachbereitung.

Was ist „Poolen“ von Leistungen?

„Poolen“ bedeutet, dass die Versicherten die Pflegeleistungen auch gemeinsam mit anderen Leistungsberechtigten in Anspruch nehmen können. Gedacht ist diese Leistungszusammenlegung bei ambulant betreuten Wohnformen oder Senioren WG´s.

Das Poolen ist nur möglich, wenn die Pflegebedürftigen räumlich zusammenleben, beispielsweise auch ein pflegebedürftiges Ehepaar oder wenn die Pflegebedürftigen im gleichen Wohnviertel oder in der näheren Nachbarschaft wohnen.

Eigentlich stellt die Poolleistung einen Stundensatz dar, der mit den Pflegekassen vereinbart werden kann.

Es ist möglich alle Sachleistungen einer Wohngemeinschaft zusammenzulegen (= „poolen“) und die Pflegekraft stundenweise zu beschäftigen. In der Zeit könnte die Pflegekraft alle notwendigen und gewünschten Leistungen der Grundpflege und Hauswirtschaft ausführen und, wenn Zeit bleibt, auch noch Betreuung erbringen, wie bsp. etwas vorlesen.

Um das Poolen zu nutzen, müssen alle Pflegebedürftigen, die an der Gemeinschaftsleitung teilnehmen wollen, zustimmen und einen gemeinsamen Vertrag mit dem Pflegedienst eingehen.

Bedacht werden muss aber hier auf jeden Fall, dass durch den Vertrag bisher klar definierte individuelle Leistungen– zum Beispiel das Baden des Pflegebedürftigen – in den Hintergrund treten können.

Dies mag folgendes Beispiel veranschaulichen: Alle Mitglieder einer Wohngemeinschaft haben ihre gesamten Sachleistungen gepoolt und beschäftigen am Vormittag eine Pflegekraft. In dieser Zeit sollen alle Mitglieder der Gemeinschaft ihre Grundversorgung erhalten und die Mahlzeiten zubereitet werden.

Nun ist einer der Bewohner erkrankt und braucht dementsprechend länger die Aufmerksamkeit der Pflegekraft. Da der Mitarbeiter des Pflegedienstes aber nur vier Stunden Zeit hat, ist es an diesem Tag nicht möglich alle Bewohner wunschgemäß zu versorgen.

In diesem Fall wären die individuellen Leistungen aus dem Leistungskomplex sinnvoll, da hier die Leistung und nicht die Zeit bezahlt wird. Auch wenn der Pflegende länger braucht, wird die Leistung erbracht.

Möglich und sinnvoller ist das „Poolen“ von Pflegesachleistungen, die nur bestimmte Bereiche der Versorgung betreffen, beispielsweise das Einkaufen oder die Anleitung bei der Nahrungsaufnahme.

Dies mag das folgende Beispiel veranschaulichen: Vier Pflegebedürftige einer Wohngemeinschaft können gemeinsam einen Pflegedienst beauftragen, der das Einkaufen, das Kochen und die Zubereitung der Mahlzeiten übernimmt. Dies wird dann als Poolleistung und nicht über die einzelnen Leistungskomplexe abgerechnet. Die anderen Leistungen der Grundpflege – wie das wöchentliche Bad eines Mitglieds der Wohngemeinschaft – kann weiterhin als Einzelleistung abgerechnet werden.

Quelle:

Bundesgesundheitsministerium für Gesundheit (Online-Auftritt)

Die neue Pflegeversicherung, Andreas Heibner, Linde international

med. Redaktion Dr. med. Werner Kellner
Aktualisierung 09.05.2011