Gesundheit Lexikon
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Ermittlung der Pflegestufe, Übersicht

Nach der Antragstellung auf Leistungen der Pflegeversicherung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MDK), die Situation des Pflegebedürftigen zu beurteilen. Aufgrund des Gutachtens des MDK entscheidet dann die Pflegekasse, ob bzw. in welche Stufe der Pflegebedürftige einzustufen ist.

In diesem Kapitel wird darauf eingegangen, wie eine solche „Begutachtung“ abläuft und welche Schritte der Einstufungsgutachter des MDK berücksichtigen muss. Zu ihnen zählen die Versorgungssituation, pflegerelevante Vorgeschichte, erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz und die Ermittlung des Zeitaufwands. Schließlich fasst der Gutachter die Ergebnisse zusammen und gibt Empfehlungen.

Wo findet der Besuch zur Pflegeeinstufung statt?

In der Regel findet die Begutachtung in der Wohnung des Pflegebedürftigen statt, wenn der Pflegebedürftige dort gepflegt werden soll. Dort kann sich der Gutachter am besten ein Bild von den individuellen Lebensumständen des Pflegebedürftigen machen. Dies ist bsp. bei der Zeitermittlung für einzelne Pflegetätigkeiten nötig.

Die Begutachtung ist jedoch auch in einem Pflegeheim sowie in einem Krankenhaus oder in einer Rehaeinrichtung möglich.

Bisweilen erfolgt die Begutachtung auch nach Aktenlage, beispielsweise bei einem Wachkomapatienten, also wenn eindeutige Diagnosen vorliegen, die keine Zweifel über die Art und Dauer der Pflege zulassen. Auch der Antrag auf Höherstufung kann per Aktenlage erfolgen, wenn bsp. ein aussagekräftiges Pflegetagebuch nachgereicht wird.

Was ist beim Besuchstermin des Gutachters zu beachten?

Der Einstufungsgutachter kündigt sich für gewöhnlich schriftlich zu einem bestimmten Termin an. Falls der Pflegebedürftige an diesem Termin verhindert ist, muss er kurzfristig einen Ersatztermin mit dem Medizinischen Dienst vereinbaren. Gründe für die Verhinderung können beispielsweise ein Arztbesuch sein oder die Pflegeperson ist verhindert und der Pflegebedürftigen möchte sie gerne beim Gespräch dabei haben.

Verweigert die Pflegeperson dem Gutachter den Zutritt zur Wohnung oder dem Zimmer im Pflegeheim, so ist die Pflegekasse berechtigt, die Leistungen zu kürzen oder zu verweigern.

Wonach muss sich der Gutachter richten?

Einstufungsgutachter sind speziell ausgebildete Pflegefachkräfte oder Ärzte. Sie müssen sich nach einer ausführlichen Richtlinie zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit richten. Die Richtlinie wurde von den Pflegekassen mit Genehmigung des zuständigen Bundesministeriums erlassen. Die Pflegekassen und der MDK müssen sich danach richten.

1. Ermittlung der Versorgungssituation

In diesem ersten Schritt klärt der Gutachter die „momentane Situation“ ab. Allgemeine Angaben zum Pflegebedürftigen (Adresse usw.), den behandelnden Ärzten und den beantragten oder bezogenen Leistungen werden eruiert.

Weitere Themen sind die hausärztliche Versorgung, vorhandene Hilfsmittel, mögliche Behandlungspflegen sowie die momentane pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung. Von Interesse ist zudem die Frage nach den momentanen Pflegepersonen und/oder einem Pflegedienst.

Wichtig: Nennen Sie auf jeden Fall alle Pflegepersonen, auch wenn diese nur einmal in der Woche für den Pflegebedürftigen einkaufen. Dies ist für den Unfallversicherungsschutz der Pflegepersonen bedeutsam.

2. Pflegerelevante Vorgeschichte und Wohnverhältnisse

Bei diesem zweiten Schritt beschreibt der Gutachter die pflegerelevante Vorgeschichte und die Wohnsituation. Dabei macht er sich auch ein Bild über die tatsächliche räumliche Situation. Punkte dazu sind beispielsweise, wieweit das Bad vom Schlafzimmer weg liegt. Ob eine Dusche oder nur eine Badewanne vorhanden ist. Wie gut zugänglich Dusche, Toilette und Badewanne sind. Denn das Duschen in einer Badewanne ist wegen des erhöhten Einstiegs aufwendiger als in einer Dusche. Für die Einstufung ist der tatsächliche Zeitbedarf zu berücksichtigen.

3. Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz

In diesem dritten Teil werden zunächst die sog. gutachterlichen Befunde aufgelistet. Gemeint ist damit bsp. der körperliche Allgemeinzustand des Pflegebedürftigen, die vorliegenden Schädigungen und Beeinträchtigungen und deren Auswirkungen auf das Alltagsleben. Dazu gehören auch die Diagnosen, mit denen eine Pflege begründet werden kann.

Diagnosen, die sich auf eine Demenz, psychische Erkrankungen oder geistige Behinderungen beziehen, sind hier besonders wichtig. Sie können zu einer von den Pflegestufen unabhängigen Einstufung führen: dem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf.

Welche Einstufungskriterien es dazu gibt und wie die Einstufung erfolgt, wird im Kapitel „Leistungen bei erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf“ abgehandelt.

4. Ermittlung des Zeitaufwands

Der vierte Teil des Gutachtens ist der Wichtigste zur Feststellung der Pflegestufe. Hier werden die Zeiten ermittelt, die für die einzelnen Verrichtungen bei der Hilfe benötigt werden.

Vier Fragen müssen dabei für die Verrichtungen beantwortet werden:

  • Bei welcher Verrichtung benötigt der Pflegebedürftige Hilfe?
  • Welche Form der Hilfe ist nötig? Gemeint sind hier Unterstützung, vollständige oder teilweise Übernahme, Beaufsichtigung oder Anleitung. Genauere Erläuterungen finden sich dazu auch im Kapitel „Der Begriff der Pflegebedürftigkeit“ unter „Hilfe“.
  • Wie oft – also täglich, wöchentlich, monatlich – ist die Hilfe notwendig?
  • Wie viel Zeit beansprucht die Hilfe?

Für die sogenannten täglich wiederkehrenden Verrichtungen hat der Gesetzgeber eine genau definierte Liste vorgegeben (siehe dazu auch das Kapitel „Der Begriff der Pflegebedürftigkeit“).

Im Einzelnen handelt es sich um folgende Verrichtungen:

  • Im Bereich der Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung.
  • Im Bereich der Ernährung: das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung.
  • Im Bereich der Mobilität: das selbstständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.
  • Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung: das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen (immer nur in Bezug auf den Lebensbereich des Betroffenen.

(Die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität werden zur „Grundpflege“ zusammengefasst.)

Im Gutachtenformular werden die einzelnen Punkte teilweise noch weiter aufgedröselt. Das Waschen wird untergliedert in Ganzkörperwäsche, Teilkörperwäsche Oberkörper, Teilkörperwäsche Unterkörper usw.

Bei der Frage nach der Häufigkeit muss der Gutachter ermitteln, ob evtl. eine Über- bzw. Unterversorgung vorliegt.

Beispiel: Herr Gunter gibt an, sich täglich zu rasieren. Würde er angeben, dass diese Tätigkeit fünfmal am Tag ausgeführt werden muss, so läge deutlich eine Überversorgung vor. Dies kann nicht anerkannt werden.

Frau Emil dagegen gibt an, sich nie die Zähne zu putzen. In diesem Falle liegt wahrscheinlich eine Unterversorgung vor. Den Zeitaufwand für das tägliche Zähneputzen muss der Gutachter berücksichtigen.

Die größte Schwierigkeit besteht darin, für jede Verrichtung oder Teilverrichtung eine zutreffende Zeitangabe zu finden. Sehr hilfreich ist es dabei, sich im Vorhinein zu fragen (Blick auf die Uhr), wie lange man für eine Verrichtung – bsp. Toilettengang -braucht.

Die Gutachter haben heutzutage Orientierungswerte für die einzelnen Verrichtungen, die sie zur Hilfe nehmen können, wenn sie keine konkreten Angaben vom Pflegebedürftigen oder seiner Pflegekraft erhalten.

Diese festgelegten Zeiten werden als Zeitkorridore bezeichnet. Es sind keine verbindlichen Angaben, nur Anhaltsgrößen!

Überaus nützlich ist es, wenn man diese Vorgaben kennt und evtl. Abweichungen nach oben dem Gutachter mitteilen kann. Immerhin hängt von diesen Zeitangaben häufig die Einstufung des Pflegebedürftigen ab, was finanzielle Folgen hat. Im folgenden Kapitel (Ermittlung der Pflegestufe, Zeitkorridore) wird daher genau auf diese zeitlichen Orientierungsvorgaben eingegangen.

5. Ergebnisse und Empfehlungen des Gutachters

Im fünften Teil des Gutachtens werden die verschiedenen Aspekte der Versorgung und Pflege zusammengefasst und daraus die Pflegestufe ermittelt. Meist geschieht dies nicht vor Ort, sondern im Büro des Gutachters, bsp. weil er die einzelnen Pflegezeiten erst zusammenrechnen muss.

Der Gutachter muss prüfen, ob seine ermittelten Pflegezeiten mit denen der Pflegeperson und/oder des Pflegedienstes übereinstimmen. Ist dies nicht der Fall, so muss er dies genau begründen.

Die Aussage, dass von den Zeitvorgaben in den Richtlinien nicht abgewichen werden darf, entspricht nicht den Begutachtungsrichtlinien. Vielmehr müssen diese Abweichungen extra begründet werden, was natürlich einen höheren Zeitaufwand für den Gutachter bedeutet.

Welche weiteren Konsequenzen die Ergebnisse und Empfehlungen des Gutachters haben, können Sie im Kapitel „Ermittlung der Pflegestufe, Ergebnisse und Empfehlungen“ lesen.

med. Redaktion Dr. med. Werner Kellner
Aktualisierung 09.05.2011


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