Das abschließende Gutachten des MDK entscheidet maßgeblich über die Einstufung in die Pflegestufen und damit auch über die finanzielle Leistung der Pflegekasse.
Folgende Punkte sind im Gutachten wichtig:
1. Überprüfung der Versorgungszeiten
Der Gutachter überprüft, ob die von ihm ermittelten Versorgungszeiten mit denen der Pflegepersonen und / oder dem ambulanten Pflegedienst übereinstimmen. Ist das nicht der Fall, so muss er dies schriftlich begründen.
Ein Pflegetagebuch (siehe eigenes Kapitel), welches die Pflegeperson oder der Pflegebedürftige anlegt, ist eine Dokumentationsgrundlage für den Gutachter, der er Aufmerksamkeit schenken muss. Hält er – trotz dokumentierten höheren Pflegezeiten – an den Zeitkorridoren fest, so muss er dies begründen.
Die Aussage gar, dass er (der Gutachter) nicht von den Zeitvorgaben (= Zeitkorridoren) abweichen kann, ist nicht korrekt. Dies widerspricht den Begutachtungsrichtlinien. Hält der Gutachter an den vorgegebenen Zeitkorridoren fest (ersichtlich im Gutachten), so fragen Sie unbedingt nach den Gründen.
2. Pflegedauer durch eine bestimmte Pflegeperson
Im Gutachten wird auch angegeben, wie lange jede einzelne Pflegeperson pflegt. Die Angaben werden gestaffelt aufgeführt: unter 14, über 14, über 21 oder über 28 Stunden pro Woche. Diese Angaben sind wichtig, da von der Stundenzahl die Beiträge zur Rentenversicherung der Pflegeperson abhängen.
3. Ist die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt?
Der Gutachter beurteilt auch, ob die Versorgung des Pflegebedürftigen zu Hause unter den vorgefundenen Umständen sichergestellt ist. Um diese Frage beurteilen zu können, hilft ihm die Beantwortung folgender Fragen:
- Ist der Versorgungszustand des Pflegebedürftigen gut und angemessen? Konnten Pflegemängel festgestellt werden?
- Stimmen die von ihm ermittelten Versorgungszeiten mit denen des ambulanten Pflegedienstes und / oder der Pflegeperson überein.
Beispiel: Der Gutachter ermittelt einen Pflegebedarf bei Frau Selenek von 100 Minuten pro Tag. Ihre Tochter – die einzige Pflegeperson – gibt jedoch an, bei ihrer Mutter nur 55 Minuten am Tag anwesend zu sein. In diesem Fall scheint es so zu sein, dass die häusliche Pflege nicht sichergestellt ist.
Ist die häusliche Pflege nach Meinung des Gutachters nicht sichergestellt, wird die Pflegekasse nur die stationäre Pflege (bsp. anteilige Kostenübernahme in einem Pflegeheim) finanzieren können. Eine Einweisung in ein Heim kann sie jedoch nicht veranlassen.
4. Ist eine stationäre Pflege erforderlich?
Wurde vom Pflegebedürftigen ein Antrag auf stationäre Versorgung gestellt, so wird ein Gutachter beurteilen, ob dies notwendig ist.
Hält er die stationäre Versorgung nicht für notwendig, hat dies auch finanzielle Konsequenzen. Es werden dann nur noch Sachleistungen / Pflegesätze in Höhe der ambulanten Sachleistungen vergütet (siehe dazu auch das Kapitel „Pflege im Heim – stationäre Versorgung“), die unter denen der stationären Versorgung liegen.
Eine stationäre Pflege ist erforderlich, wenn die ambulante (häusliche) Pflege nicht sichergestellt ist, beispielsweise wenn:
- der Pflegebedürftige keine Pflegeperson hat und der Pflegedienst nur die von der Pflegekasse finanzierten Pflegesachleistungen erbringt, er aber einen höheren Bedarf hat;
- wenn der Pflegebedürftige in seiner Wohnung verwahrlost, weil er sich in seiner Wohnung nicht mehr zurechtfindet.
Will der Pflegebedürftige unbedingt freiwillig in ein Pflegeheim, obwohl die Versorgung zu Hause einwandfrei funktioniert und sowohl die Pflegeperson als auch er zufrieden sind, so können die Leistungen gekürzt werden.
Eine Überprüfung des Antrags auf eine stationäre Versorgung wird nur bei Pflegestufe III nicht überprüft. Hier liegen auch die Leistungen der Pflegekasse für die Versorgung im ambulanten sowie im stationären Bereich gleich hoch.
5. Weitere Empfehlungen
Im Gutachten werden auch vorbeugende Empfehlungen gegeben. Dies können Maßnahmen zur Hilfsmittelversorgung, zu technischen Hilfen (Einsatz eines Rollators), baulichen Maßnahmen (Einbau einer Dusche, statt einer Badewanne), als auch zur Verbesserung der Pflege sein.
An dieser Stelle kann der Gutachter – die seiner Meinung nach sinnvollen und auch notwendigen – ergänzenden Behandlungen nennen, beispielsweise eine Ergotherapie. Eine solche therapeutische Empfehlung ist dann auch bindend für die Krankenkasse, die diese Therapie dann übernehmen muss und bei Rehabilitationsmaßnahmen dafür zu sorgen hat, dass diese zügig durchgeführt werden.
6. Rehabilitation vor Pflege
Durch die schnellen Therapie- und Rehamaßnahmen soll Folgendes bewirkt werden: Die Pflegebedürftigkeit des Versicherten soll vermindert und / oder eine Verschlechterung seines Zustandes soll hinausgezögert werden, da die Verschlechterung eine höhere Pflegestufe zur Folge haben kann.
Bei den vorgeschlagenen Rehamaßnahmen hat der Pflegebedürftige eine Mitwirkungspflicht. Er kann sich nicht einfach weigern, daran teilzunehmen, selbst dann nicht, wenn sich sein Pflegebedarf dadurch verringert und er eine andere – in dem Fall niedrigere – Pflegestufe bekommt.
7. Erneuter Begutachtungstermin
Der Gutachter gibt auch eine Empfehlung, wann ein erneuter Begutachtungstermin stattfinden sollte. Er schlägt dazu einen bestimmten Zeitraum oder einen konkreten Termin vor. Dies ist für die Pflegekasse von Interesse, da sie einen Bescheid über eine Pflegestufe auch zeitlich befristet genehmigen kann. Sinnvoll ist dies auf jeden Fall, wenn gleichzeitig Reha- und Therapiemaßnahmen empfohlen werden. Nach der Durchführung der Maßnahmen muss dann erneut geprüft werden, ob die Einstufung noch stimmt.
med. Redaktion Dr. med. Werner Kellner
Aktualisierung 09.05.2011