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Diabetische Nephropathie

Zwischen 30 und 40 Prozent aller Patienten, die sich erstmalig einer Blutwäsche (Dialyse) unterziehen müssen, sind Diabetiker. Davon beträgt der Anteil der Typ-1-Diabetiker 70 Prozent. Diese hohen Erkrankungszahlen wären vermeidbar, da man heute diabetisch bedingte Nierenerkrankungen durch einfache Urintests erkennen kann. Wird die erhöhte Ausscheidung von Eiweiß im Urin (Mikroalbumie) rechtzeitig diagnostiziert und behandelt, so kann sich die Erkrankung sogar wieder zurückbilden. Vornehmliche Behandlungsziele sind dabei die Normalisierung des Blutzuckerspiegels und des Blutdrucks, sowie eventuell eine Verringerung der ernährungsbedingt zugeführten Eiweißmenge.

Im Gegensatz zur diabetischen Retinopathie treffen die diabetischen Nierenerkrankungen aber nur jeden zweiten Diabetiker. In diesem Zusammenhang wird eine gewisse genetische Disposition diskutiert. Die Erkrankung setzt in der Regel erst nach 10 bis 15 Jahre dauernder Diabetes-Erkrankung ein.

Verlauf der diabetischen Nephropathie

In der Niere befinden sich circa 1,2 Million mikroskopisch kleiner Filtereinheiten, die so genannten Nephrone. Jedes Nephron besteht aus einem Nierenkörperchen (Glomerulus) und einem Nierentubulus. Die Nierenkörperchen setzt sich zusammen aus einem Knäuel aus haarfeinen Blutgefäßen, das von der Bowman-Kapsel, einer Filtrationsmembran, die die Kapillaren der Nierenkörperchen umhüllt, umgeben ist. Die Aufgabe der Nephrone ist einerseits das Ausfiltern der von kleinen Molekülen, wie überschüssigem Wasser, Salzen, Stoffwechselprodukten (Harnsäure, Harnstoff, Kreatinin) und Abbauprodukten von Medikamenten und Toxinen. Auf der anderen Seite können größere Moleküle den Nierenfilter nicht passieren und werden im Blut zurückgehalten. Dazu gehören lebensnotwendige Eiweiße (z.B. Albumin) oder auch die Blutkörperchen.

Ein dauerhaft erhöhter Blutzuckerspiegel bewirkt die Anlagerung von Zuckermolekülen (Verzuckerung) an bestimmte Eiweißstrukturen der Nierenkörperchen (Basalmembran der haarfeinen Blutgefäße des Nephrons). Die Folge ist, dass die Filterfunktion der Nieren beeinträchtigt wird, da die Basalmembran aufquillt und sogar wuchern kann und das Nephron verschließt. Dies ist ein allmählicher Prozess, der sich über 15 bis 20 Jahre hinzieht. Zunächst wird der Nierenfilter immer gröber und lässt Eiweißmoleküle durch, die im Urin festgestellt werden können. Schließlich lassen sich sehr hohe Eiweißausscheidungen feststellen, die auf eine fortgeschrittene Nierenschädigung schließen lassen und nicht reversibel sind. Das Endstadium ist völliges Nierenversagen. Der Patient ist auf eine Dialysebehandlung oder eine Nierentransplantation angewiesen.

Früherkennung

Inzwischen gibt es Teststreifen, die eine minimale Ausscheidung von Eiweiß im Urin feststellen. Als Indikatorprotein dient dazu Albumin. Der Test sollte ein bis zweimal jährlich durchgeführt werden (bei Verdacht oder nachgewiesener Erkrankung auch vierteljährlich). Dabei kann als Probe Morgenstrahlurin oder der gesammelte Urin von 24 Stunden dienen. Da auch gesunde Menschen geringe Mengen an Eiweiß ausscheiden, gilt erst ein Wert über 20 Milligramm pro Liter Harn als krankhaft. Eine so genannte Mikroalbuminurie liegt bei 20 - 200 mg/l (Morgenstrahlurin) oder bei 30 - 300 mg/l bei einer 24 Stunden-Messung vor. Von einer Makroalbuminurie spricht man bei Werten ab 200mg/l oder 300mg/l (je nach Messart).

Symptome

Die diabetische Nierenerkrankung verläuft bis in ein weit fortgeschrittenes Stadium absolut schmerzlos. Oft erst nach Jahren treten die ersten Symptome auf. Hierzu zählen: vermehrte Wassereinlagerungen, so genannte Ödeme, die vor allem in den Beinen auftreten, Juckreiz, Leistungsschwäche, Blutarmut (Anämie), Kopfschmerzen und hellbräunliche Haut.

Therapie

Gilt eine beginnende diabetische Nierenerkrankung als erwiesen (Ausschluss von Harnwegsinfekten oder anderen fieberhaften Infekten, Testwiederholung aus dem Morgenurin), so folgt eine Reihe von Behandlungsmaßnahmen. Zunächst wichtig ist die optimale Blutzuckereinstellung. Bei Typ-1-Diabetikern kann dies durch eine Insulinpumpentherapie (CSII) oder eine "Intensivierte Insulintherapie" (ICT) erfolgen. Typ-2-Diabetiker sollten möglichst mit Insulin einstellen. Allein die gute Stoffwechseleinstellung kann die beginnende diabetische Nephropathie zum Stillstand bringen.

Der langsame Anstieg des Blutdrucks ist oft ein Hinweis auf eine nachlassende Nierentätigkeit. Zudem verschlechtert ein hoher Blutdruck die diabetische Nierenerkrankung. Man muss sich die negative Wirkung so vorstellen: Werden Substanzen durch ein kleines Sieb gepresst, dass schon größere Löcher hat, so werden diese Stellen durch Pressen mit hohem Druck noch vergrößert. Das Sieb stellt das Nephron dar. Eine optimale Einstellung des Blutdrucks auf Normalwerte ist daher unerlässlich (130/85 mmHg bei jungen Menschen und 150/90 mmHg bei älteren).

Als gut wirksame Blutdrucksenker haben sich ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Antagonisten erwiesen. Allein durch die Absenkung der Blutdruckwerte in Normbereiche kann es zu einer Reduzierung des Mikroalbumins kommen. Darüber hinaus kann eine Besserung der Werte durch eine Reduktion der Eiweißaufnahme aus der Nahrung (Eier, Fleisch, Fisch, Milchprodukte) erreicht werden. Es wird eiweißarme Ernährung sowohl bei fortgeschrittener und bei der beginnenden diabetischen Nierenerkrankung empfohlen. Als genauer Richtwert wird das Körpergewicht herangezogen. Dabei gilt, dass man bei eingeschränkter Nierenfunktion nicht mehr als 0,8 Gramm Eiweiß pro Kilogramm Körpergewicht zu sich nehmen sollte. Nahrungsmitteltabellen helfen dabei, um den genauen Eiweißgehalt genau einschätzen zu können. Auf Fleisch- und Milchprodukte muss nicht verzichtet werden, sondern man sollte sie nicht häufig und sehr bewusst essen. Ein weiterer gewichtiger Risikofaktor, der das Erkrankungsrisiko um das Doppelte steigert, ist das Rauchen. Wahrscheinlich beschleunigt es auch das Fortschreiten der Erkrankung. Rauchverzicht trägt also wesentlich dazu bei, die diabetische Nephropathie hinauszuzögern.

Liegt die Mikroalbuminausscheidung über 200mg/l Urin, so ist die Erkrankung bereits fortgeschritten und nicht mehr reversibel. Vor allem durch die Einstellung des Blutdrucks kann sie jedoch verlangsamt werden und sogar zum Stillstand kommen. Auch im Fall der fortgeschrittenen Nierenerkrankung sollte die Eiweißaufnahme reduziert werden, Störungen des Lipidstoffwechsels (Triglyceride und LDL-Cholesterin erhöht) müssen konsequent medikamentös angegangen werden. Störungen des Wasserhaushalts (Ödeme) bedürfen spezifischer Behandlungen.

Kommt es zum Nierenversagen, das sich meist durch massive Wassereinlagerungen ankündigt, ist eine lebenslange Nierenersatzbehandlung notwendig. Dabei sind verschiedene Formen der Blutwäsche oder Dialyse (Hämodialyse und Peritonealdialyse) möglich. Die Alternative zur Dialyse stellt die Nierentransplantation dar. Es sind jedoch wesentlich mehr Menschen für eine Transplantation angemeldet, als Spendernieren zur Verfügung stehen. Die Wartezeiten können so mehrere Jahre betragen.


Diabetes Übersicht

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